Quand la neutralité masque le marché : le rôle politique des mutualités

De la lutte ouvrière à la concertation sociale

Parce qu’il est impor­tant pour com­prendre les méca­nismes à l’œuvre d’ancrer cer­tains fon­da­men­taux dans leur his­toire, un bref retour sur la nais­sance des mutua­li­tés s’impose. Au 19^e siècle, dans un contexte mar­qué par des condi­tions de tra­vail extrê­me­ment éprou­vantes, des ouvrier·ères créent les pre­mières caisses de secours mutuel pour se pro­té­ger contre dif­fé­rents risques liés au tra­vail (mala­die, perte de reve­nus, etc.). Fin du 19^e siècle, l’État com­mence pro­gres­si­ve­ment à sou­te­nir finan­ciè­re­ment ce méca­nisme de soli­da­ri­té, tout en lais­sant chacun·e libre d’y coti­ser ou non. On parle alors de liber­té subsidiée.

Il fau­dra attendre 1944 pour que la Sécu­ri­té sociale devienne obli­ga­toire pour l’ensemble de la popu­la­tion et que notre « Pacte social »¹, négo­cié pen­dant la guerre sous la pres­sion popu­laire, ins­taure notre Sécu­ri­té sociale. Les mis­sions d’intérêt géné­ral des mutua­li­tés ain­si que leur rôle d’opérateur his­to­rique sont alors entiè­re­ment recon­nus par l’État qui leur confie la coges­tion de l’assurance mala­die-inva­li­di­té.

En 1963, un évè­ne­ment va mar­quer un tour­nant majeur pour les mutua­li­tés. Une loi vise à réfor­mer l’assurance mala­die-inva­li­di­té (Loi Lebur­ton). Pour la pre­mière fois, les pres­ta­taires de soins et les mutua­li­tés négo­cient ensemble le mon­tant des hono­raires ain­si que le niveau de rem­bour­se­ment des pres­ta­tions médi­cales par l’assurance obli­ga­toire. Cette réforme va sus­ci­ter la grogne du corps médi­cal, qui va enta­mer une grève de 18 jours. Cette grève se conclue­ra par un com­pro­mis et la signa­ture d’un accord his­to­rique (accord de la Saint-Jean) ins­ti­tuant la méde­cine conven­tion­née et la concer­ta­tion entre les pres­ta­taires de soins et les mutua­li­tés que nous connais­sons encore aujourd’hui.

Par­fois mécon­nue, l’histoire des mutua­li­tés montre pour­tant que ce sont elles qui sont à l’origine de notre Pacte social. Il appa­rait donc clai­re­ment que fra­gi­li­ser les mutua­li­tés revient à fra­gi­li­ser notre Sécu­ri­té sociale et notre Pacte social.

La mise en cause progressive de notre modèle social

Depuis les années 1970, à la suite du choc pétro­lier de 1973², les cou­rants poli­tiques néo­li­bé­raux ont pro­gres­si­ve­ment gagné du ter­rain. Notre sys­tème de pro­tec­tion sociale fait depuis l’objet de cri­tiques débou­chant dans les années 1990 à l’émergence des poli­tiques d’activation sociale et dans les années 2000 à celle de la réduc­tion des moyens publics consa­crés à la Sécu­ri­té sociale.

La stra­té­gie néo­li­bé­rale à l’œuvre depuis plus de 50 ans consiste à remettre sys­té­ma­ti­que­ment en ques­tion nos conquis sociaux pour ser­vir une vision de socié­té que notre Pacte social gêne. D’abord en s’attaquant aux corps inter­mé­diaires³ (dont font par­tie les mutua­li­tés et les syn­di­cats) et en orga­ni­sant leur inef­fi­ca­ci­té par un sous-finan­ce­ment afin de réduire leur capa­ci­té d’opposition. Ensuite, en affai­blis­sant les espaces de concer­ta­tion et le rôle que jouent les corps inter­mé­diaires dans la ges­tion de la Sécu­ri­té sociale. Et pour finir, en délé­gi­ti­mant leur rôle de contre-pouvoir.

L’objectif der­rière cette stra­té­gie est clair : intro­duire pro­gres­si­ve­ment des logiques de mar­ché, de concur­rence, de finan­ce­ment à la per­for­mance pour aug­men­ter la place des orga­nismes pri­vés. Il faut avoir conscience que la res­tric­tion des dis­po­si­tifs de pro­tec­tion sociale ne fait pas dis­pa­raitre les besoins, elle les trans­fère sim­ple­ment vers des dis­po­si­tifs pri­vés dont l’unique objec­tif est le pro­fit. À titre d’illustration, dans le domaine de la san­té, cer­tains cou­rants poli­tiques orga­nisent le déman­tè­le­ment des mutua­li­tés pour favo­ri­ser la mar­chan­di­sa­tion des soins (liber­té tari­faire des pres­ta­taires de soins, assu­rances mala­die pri­vées, etc.) trans­for­mant pro­gres­si­ve­ment les patient·es en consommateur·ices ou client·es.

La démocratie a besoin de corps intermédiaires

Les mutua­li­tés occupent un rôle cen­tral dans la coges­tion de l’assurance mala­die-inva­li­di­té. La coges­tion implique que les déci­sions ne relèvent pas uni­que­ment de l’État, mais bien des par­te­naires sociaux (mutua­li­tés, syn­di­cats, repré­sen­tants du corps médi­cal). Ce méca­nisme garan­tit la repré­sen­ta­tion des dif­fé­rents inté­rêts en pré­sence et favo­rise le dia­logue ain­si que le compromis.

Ce sys­tème de « concer­ta­tion sociale » consti­tue un gage démo­cra­tique et agit comme un véri­table rem­part col­lec­tif pro­té­geant notre patri­moine social. Il assure une régu­la­tion col­lec­tive du sys­tème de soins de san­té, per­met de fixer les tarifs des pres­ta­tions médi­cales, de négo­cier des conven­tions avec le corps médi­cal et d’encadrer les rem­bour­se­ments de l’assurance obli­ga­toire, limi­tant ain­si les logiques de marché.

Fra­gi­li­ser les mutua­li­tés (coges­tion­naires his­to­riques de notre sys­tème de pro­tec­tion sociale) peut dès lors être per­çu comme une ten­ta­tive d’ébranler ce rem­part ins­ti­tu­tion­nel. Les mutua­li­tés consti­tuent en effet une bar­rière contre un sys­tème de san­té ver­ti­cal décon­nec­té du ter­rain, inéga­li­taire et orien­té vers le profit.

Mutualités, pilarisation et démocratie sociale

Actuel­le­ment, cer­tains cou­rants poli­tiques attaquent les mutua­li­tés sur deux volets. Pre­miè­re­ment, leur rôle poli­tique. Deuxiè­me­ment, leur orga­ni­sa­tion par pilier.

La Sécu­ri­té sociale s’est construite avec des corps inter­mé­diaires pila­ri­sés et non en oppo­si­tion à eux. C’est bien l’État qui leur a confié cer­taines mis­sions d’intérêt géné­ral ain­si que la coges­tion de l’assurance maladie-invalidité.

Au-delà du rem­bour­se­ment des soins de san­té et de la coges­tion de l’assurance mala­die-inva­li­di­té, les mutua­li­tés, parce qu’elles sont connec­tées au ter­rain et connaissent la réa­li­té vécue par leurs affilié·es, ont éga­le­ment pour mis­sion d’interpeler les pou­voirs publics (notam­ment sur le manque de trans­pa­rence des hono­raires des médecin·es, mais éga­le­ment sur le prix des médi­ca­ments, sur les déter­mi­nants non médi­caux de la san­té, etc.).

Leur rôle est de trans­for­mer des pro­blèmes indi­vi­duels en enjeux poli­tiques col­lec­tifs. Elles inter­rogent les déci­sions poli­tiques lorsqu’elles ne vont pas dans la bonne direc­tion et faci­litent la négo­cia­tion et le com­pro­mis. En ce sens, leur rôle poli­tique est majeur.

Quant au pila­risme, il est essen­tiel de com­prendre que la Bel­gique s’est struc­tu­rée his­to­ri­que­ment autour de piliers phi­lo­so­phiques et idéo­lo­giques (socia­liste, chré­tien, libé­ral). C’est pour cette rai­son que les corps inter­mé­diaires se sont consti­tués par piliers.

La pila­ri­sa­tion des corps inter­mé­diaires est donc une construc­tion natu­relle plus qu’une ano­ma­lie. Les défen­seurs de la pila­ri­sa­tion met­tront en évi­dence le fait que cette struc­ture per­met l’expression de la démo­cra­tie et de la plu­ra­li­té des points de vue dans les ins­tances qui nous gouvernent.

Ils diront éga­le­ment que la remise en cause des piliers déplace le pou­voir à un endroit où les acteurs sociaux et col­lec­tifs sont réduits, où les déci­sions sont davan­tage cen­tra­li­sées vers des acteurs tech­no­crates et éco­no­miques et où les choix posés sont dic­tés par des logiques de mar­ché⁴.

En ce sens, viser « la neu­tra­li­té poli­tique » des corps inter­mé­diaires est une idéo­lo­gie à part entière qui masque en réa­li­té une volon­té de les neu­tra­li­ser. Cher­cher à « rendre neutres » les mutua­li­tés, c’est en effet les empê­cher de por­ter le débat et la cri­tique dans l’espace public. Et de poin­ter les effets concrets des poli­tiques menées par le gou­ver­ne­ment sur la san­té de la popu­la­tion comme le renon­ce­ment aux soins, les inéga­li­tés d’accès à la san­té et la mar­chan­di­sa­tion du système.

Main­te­nir les piliers, c’est non seule­ment conser­ver un héri­tage his­to­rique, mais éga­le­ment une manière de vivre ensemble. La pila­ri­sa­tion des mutua­li­tés offre la pos­si­bi­li­té de repré­sen­ter la diver­si­té des aspi­ra­tions au sein de la socié­té (chaque citoyen·ne peut choi­sir sa mutua­li­té en fonc­tion de ses valeurs), d’assurer une repré­sen­ta­tion démo­cra­tique des affilié·es et de jouer leur rôle d’acteurs poli­tiques et sociaux dans les ins­tances de ges­tion de l’assurance maladie-invalidité.

Les mutualités, une force politique à préserver et renforcer

Face aux attaques dont les mutua­li­tés font l’objet, il n’est pas ques­tion de plier. Si elles sont atta­quées, c’est qu’elles sont craintes. Elles doivent dès lors pour­suivre leur rôle poli­tique de contre-pou­voir et conti­nuer à tra­duire les inté­rêts col­lec­tifs dans les instances.

Dans une socié­té où les inéga­li­tés ne font que se creu­ser, elles doivent conti­nuer à dénon­cer, contes­ter et faire recu­ler les gou­ver­ne­ments qui vou­draient dimi­nuer les droits des citoyen·nes et mettre en péril notre Sécu­ri­té sociale.

Les corps inter­mé­diaires ne sont pas une couche inutile et coû­teuse : ils sont le fon­de­ment de notre démo­cra­tie. Ils amé­liorent la qua­li­té des poli­tiques de san­té, pro­tègent la soli­da­ri­té et apportent leur exper­tise de terrain.

Les mutua­li­tés jouent un rôle « poli­tique » au sens le plus noble du terme. Elles par­ti­cipent à l’exercice du pou­voir et ont un rôle essen­tiel pour pré­ser­ver notre sys­tème social et démo­cra­tique. Elles sont un des fon­de­ments de l’État social, le cœur d’un modèle qui place l’être humain avant tout. Elles sou­tiennent les affilié·es dans leurs tra­jec­toires de vie dans les moments les plus vul­né­rables comme la mala­die, la perte d’autonomie, la pré­ca­ri­té. Elles incarnent la redis­tri­bu­tion et l’équité, en garan­tis­sant à chacun·e, quels que soient ses moyens, un accès aux soins et à la dignité.

Pour asseoir leur cré­di­bi­li­té, les mutua­li­tés doivent néan­moins conti­nuer à inves­tir le ter­rain et ren­for­cer les liens de proxi­mi­té avec la popu­la­tion. À tra­vers des alliances stra­té­giques (et en étroite col­la­bo­ra­tion avec les syn­di­cats, le tis­su asso­cia­tif et les forces poli­tiques pro­gres­sistes), elles doivent por­ter un plai­doyer fort et mobi­li­sa­teur afin de pour­suivre leur rôle de force poli­tique. De manière à défendre sans com­pro­mis la Sécu­ri­té sociale.

Soyons clair·es, les mutua­li­tés sont bien plus que des orga­nismes de rem­bour­se­ment. Elles pro­tègent notre sys­tème social contre la mar­chan­di­sa­tion et s’assurent que les aspi­ra­tions et besoins de la popu­la­tion soient enten­dus. S’attaquer aux mutua­li­tés, à leur rôle poli­tique ou à leur plu­ra­lisme ne va en aucun cas moder­ni­ser l’État social, mais, au contraire, l’affaiblir au pro­fit des inté­rêts indi­vi­duels et du marché.

Par Amé­lie Hos­dey-Radoux (Direc­trice du Pôle Études et Poli­tiques de San­té de Solidaris)

1. Le Pacte social conclu en 1944 est un accord his­to­rique qui pose les bases de notre modèle social. Il com­prend trois élé­ments fon­da­men­taux : la Sécu­ri­té sociale obli­ga­toire, des ser­vices publics forts ain­si que la concer­ta­tion sociale et le droit du travail.
2. Le choc pétro­lier de 1973 a entrai­né une crise éco­no­mique au niveau mon­dial (infla­tion et ralen­tis­se­ment de la croissance).
3. Les corps inter­mé­diaires sont des orga­ni­sa­tions repré­sen­ta­tives de la socié­té civile qui se sont vues confier des mis­sions d’intérêt géné­ral (tels que l’assurance obli­ga­toire ou les allo­ca­tions de chô­mage), et qui, à par­tir de ces mis­sions, jouent un rôle d’interlocuteurs sociaux (notam­ment dans la ges­tion de la Sécu­ri­té sociale).
4. Voir Lynn Bruyère , Anne-Sophie­Cro­set­ti, Jean Faniel & Caro­line Säges­ser (Dir..), « Piliers, dépi­la­ri­sa­tion et cli­vage phi­lo­so­phique en Bel­gique », CRISP, 2019.